글루코코르티코이드는 일반적으로 첫 번째 치료제로 널리 사용되지만, 일부 환자에서는 부작용이나 치료 반응 부족으로 인해 2차 약물의 사용이 필요합니다. 2차 치료제로 간주되는 대체약물은 특정 질병에서 1차 약물로 사용될 수 있지만, 대부분은 보조적 역할을 합니다. 다른 면역억제제에 비해 느리게 작용하기 때문에, 보통 글루코코르티코이드와 병용됩니다.
주요 2차 면역억제제로는 사이클로스포린(cyclosporine), 마이코페놀레이트(mycophenolate), 아자티오프린(azathioprine), 레플루노미드(leflunomide)가 있습니다.
- 사이클로스포린은 칼시뉴린 억제제로, 아토피성 피부염, 염증성 대장 폴립 등에서 글루코코르티코이드와 유사한 효과를 보이지만, 부작용이 적어 장기적으로 선호되는 약물입니다. 그러나 사이클로스포린의 효과는 약 3~4주 후에 나타나므로, 급성 증상 완화를 위한 스테로이드와 병용할 수 있습니다. 즉시 생명을 위협하는 질병이 없고 스테로이드 치료를 견딜 수 없는 동물에서는 사이클로스포린이 항문주위 누공에 대한 단독 약제로서 효과를 보였습니다. 병변이 개선되기까지는 약 4주가 걸리며, 병변이 완전히 해결된 후(평균적으로 12~16주)에서야 용량을 줄이는 시도를 해야 합니다.
- 마이코페놀레이트는 퓨린 합성을 억제해 T 세포와 B 세포의 증식을 감소시키는 약물로, 정맥 주사로 투여가 가능하다는 이점을 갖습니다. 면역매개성 신장염(IMGN), 면역매개성 용혈성 빈혈(IMHA) 등에서 효과적으로 사용되는 약물이며, 글루코코르티코이드와 병용 시 면역매개 피부 질환(예: 수포성 피부 루푸스, 표피박리증)에서도 효능이 입증되었습니다.
- 아자티오프린은 퓨린 대사를 길항하여 림프구 증식과 면역 반응을 조절합니다. 면역매개성 용혈성 빈혈(IMHA), 면역매개성혈소판감소증(IMT), 면역매개성 다발성 근염, MUE 등에서 사용됩니다. 아자티오프린은 치료 후 약 2~3주 내에 임상 효과가 나타나지만, 부작용으로 위장관 장애나 혈액학적 변화가 있을 수 있습니다. 이 약물은 경제적이다는 장점이 있어, 비용 절감을 위해 고려될 수 있지만, 다른 2차 약물에 비해 연구가 부족하므로 신중하게 사용해야 합니다.
- 레플루노미드는 피리미딘 합성 억제제로, 자가 면역 T 세포 증식과 B 세포의 자가 항체 생성을 억제합니다. 면역매개 다발성 관절염(IMPA)과 염증성 대장 폴립의 난치성 사례에서 사용될 수 있습니다. 치료 초기 6주 동안 고용량으로 사용되며, 이후 용량 조절이 필요합니다. 레플루노미드는 연구가 상대적으로 부족하지만, 일부 사례에서 효과를 보여 대체약물로서 고려될 수 있습니다.
글루코코르티코이드가 효과적이지 않거나 장기 사용에 부작용이 우려되는 경우, 대체약물이 치료 옵션으로 제공됩니다. 2차 면역억제제 선택은 환자의 전반적인 상태와 약물 특성의 종합적인 고려가 필요합니다. 단순히 약물의 효과만을 고려하는 것이 아닌, 환자의 기저질환, 복용 약물간 상호작용, 치료 중인 질병에 대한 효능, 모니터링 계획, 비용 지불 능력 등 여러 요소를 함께 평가해야 하고, 환자와 주인이 규칙적으로 약물을 복용할 수 있는지 복용일정에 대해서도 고려해야 합니다.
최적의 약물 선택은 효과, 부작용, 경제성, 관리 가능성 등을 종합적으로 고려하여 이루어져야 합니다. 면역억제제 치료를 시작할 때는 철저한 모니터링 계획과 환자가 예상대로 반응하지 않을 경우 대비한 비상 계획이 필요합니다.
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